病歷與報告影印本申請

病歷與報告影印本申請

X光片或影像檢查拷貝光碟、病歷複印影本、檢查報告影本、診斷證明書申請注意事項

申請資格及相關證明文件
  • 病人本人申請 身分證正本始得申請。
    委託代理人申請
    1. 病人身分證正本
    2. 代理人身分證正本
    3. 病人之委託同意書
    未成年人資格申請
    一. 由法定代理人申請:
    1. 法定代理人身分證正本;
    2. 法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿正本或病人身分證正本)。
    二. 由代理人申請:
    1. 發定代理人身分證正本;
    2. 法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿正本或病人身分證正本);
    3. 法定代理人之委託同意書;
    4. 代理人身分證正本。
    往生者資料申請
    1. 具繼承權者之身分證正本;
    2. 與病人之關係證明文件;
    3. 病人除戶證明(戶籍謄本或死亡證明書)。
    ※本項如由代理人申請,需備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證正本。
  • 將以上資料填妥後,mail 至 m963@mail.cmuh.org.tw
    個資終止利用申請書下載
    病歷資料複製申請書下載
    申請複製病歷資料委託書下載
流程
  • 申請複製病歷或放射科影像(如 X 光片拷貝、超音波等),可於(診間)向醫護人員提出申請,開立複製申請單,確認範圍與張數
  • 或,請病人或委託人至立夫醫療大樓ㄧ樓住院中心「複印病歷申請/領取處」填寫「病歷複製申請單」、「影像拷貝申請單」或「委託同意書」、並確認申請範圍與張數

※ 申請時間

  • 週一至週五:
  • 上午 08:30-下午 17:00
  • 晚上 18:30-21:00 (限診間申請)
  • 週六:上午 08:30-12:00

※ 網路申請

  • 24 小時

※ 傳統膠片申請時間

  • 週一至週五: 上午08:30-下午17:00
  • 週六: 上午08:30-12:00
取件地點
  • 立夫醫療大樓、第一醫療大樓、兒童醫學中心、復健大樓之診間申請,請至立夫醫療大樓ㄧ樓 住院中心「複印病歷申請/領取處」、等候取件 (影像及 X 光片拷貝取件除外)
  • 美德醫療大樓、急重症中心大樓、癌症中心大樓之診間申請,請至該棟批價櫃台繳費、等候取件(影像及X光片拷貝取件除外)
  • 網路申請:住院中心「複印病歷申請/領取處」繳費取件 (影像及 X 光片拷貝取件除外)
  • 影像及 X 光片拷貝取件:
  1. 立夫醫療大樓、第一醫療大樓、兒童醫學中心、復健大樓、美德醫療大樓之申請案件,請至立夫醫療大樓三樓放射科櫃檯取件
  2. 急重症中心大樓與癌症中心大樓之申請案件,請至急重症大樓批價櫃檯或急診櫃檯取件
工作時間
  • 複製病歷摘要、就醫記錄、檢查 (驗) 報告單、影像及 X 光片拷貝張約需等候 90 分
  • 全本病歷影印需 3-7 個工作天
  • 中文病歷摘要 14 天
收費
  • 病歷複製本基本費 200 元(含 10 張),每增加一張加 5 元
  • 中文病歷摘要:500元/份、7-14工作天取件。
  • 彩色報告基本費 200 元 (含 5 張),每增加一張加 40 元
  • 影像收費標準:
    光碟片單項檢查 200 元,第二至六項檢查每增加一項增加 50 元,七項以上檢查為 500 元,超過一片光碟,每片加收 100 元
    X 光膠片每張 200 元
  • 複製電子病歷收費標準:
    光碟片每張 200 元,超過一片光碟,每片加收 100 元
  • 自付郵寄費用:郵寄(限掛)50元、快捷120元。
TOP